Лекарствени реакции

Формуляр за докладване на нежелани лекарствени реакции

Тук може да изпратите съобщение за подозирана нежелана лекарствена реакция, наблюдавана при употреба на лекарствен продукт на Фортекс Нутрасютикалс.Съобщенията за нежелана лекарствена реакция се приемат в работно време: от 9:00 до 17:00 часа

тел: 02 437 23 16

e-mail: info@fortex.bg

или денонощно:

тел: 0884 761 902

Дата на получаване:

Момент на получаване:

Информация за пациента


Инициали:

Възраст:

Пол:

Продължителност:

Предполагаемо лекарство:

Дневна доза:

Продължителност на приложение:

Име на продукта:

Начин на приложение:

Симптоми:

Съпътстващи медикаменти


Име на продукта:

Дневна доза:

Начин на приложение:

Продължителност на приложение:

Епикриза


Резултат от реакцията:

Незначителна Значителна

ПРИ ЗНАЧИТЕЛНА, МОЛЯ ОТБЕЛЕЖЕТЕ СЕРИОЗНОСТА НА РТЕАКЦИЯТА:

дата на смъртта
удължаване на болничния престой
живото застрашяващо състояние
вродени аномалии
значителна / постоянна инвалидност
други медицински показаня / изискващи намеса
никое от горепосочените
спиране
продължено лечение
третирани НЛР
нетретирани НЛР
възстановяване без последствия
възстановяване с последствия
третирането на НЛР продължава


Докладчик


Лекар/име *:

Асистент:

Друг (пациент):

Медицински продукт:

Номер на РУ:

Партиден номер:

Описание на НЛР:

Име на лицето за контакт:


Всички полета отбелязани със (*) са задължителни за попълване.

Изпрати